Incident Report

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Berichtstyp *

Incident Report Repair Complaint

Datenbank Transaktion # *

Abschlussdatum *

* Indicates required field

Datum des Vorfalls *

Vom Kunden gemeldetes Datum *

Datum des Eingangs bei Innomed *

Datum der Eingabe in die Datenbank *

Ort des Vorfalls *

Gemeldet von: (Name) *

Innomed-Vertreter, der erhalten hat *

Art der Beschwerde *

Anderer Grund *

Kundenaccount # *

Kundennummer # *

Originalrechnung # *

Rechnungsersatz # *

Kunden/ Firmenname *

First

Last

Land *

Name des Kundenkontakts *

Telefonnummer *

Adresse *

E-Mail *

Stadt *

Bundesland/ Kanton *

Postleitzahl *

Produkt # *

Identifikationsnummer # *

Name des Geräts *

Art und Einzelheiten der Beschwerde oder des Vorfalls *

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